OMWILLE VAN HET COVID-19 virus dient er toestemming te zijn van de afdeling. Vraag dit even na !

NAAM OUDERS

NAAM KIND

GEBOORTEDATUM KIND

MIJN KIND IS OPGENOMEN IN ONDERSTAAND ZIEKENHUIS

E-MAIL mama

E-MAIL papa

DATUM OPNAME NEONATOLOGIE

VERMOEDELIJKE ONTSLAGDATUM

AARD OPNAME

Couveuse

Verwarmd bedje

ouder-kind box

TOESTEMMING AFDELING OM TE FOTOGRAFEREN

NEE

OUDERS AANWEZIG IN HET ZIEKENHUIS OP VOLGENDE TIJDSTIPPEN

Telefoonnummer :

In het kader van privacy is het noodzakelijk dat u toestemming verleend om uw kindje te fotograferen.

TOESTEMMING

Ik geef de toestemming tot het maken van foto's van mijn kind tijdens zijn/haar verblijf op de afdeling neonatologie van hoger genoemd ziekenhuis. Na afloop van de volledige reportage ontvang ik de beelden van mijn kind. Deze worden gratis en digitaal aangeleverd. De anonimiteit van mijn kind en van mezelf blijft in alle omstandigheden gewaarborgd.

IK GEEF DE TOESTEMMING OM MIJN KIND TE FOTOGRAFEREN TIJDENS DE OPNAME OP DE AFDELING NEONATOLOGIE

IK GEEF DE TOESTEMMING OM MIJN KIND TE FOTOGRAFEREN OOK ALS GEEN VAN DE OUDERS AANWEZIG IS

NEE

ER MOGEN FOTO'S VAN MIJN KIND GEBRUIKT WORDEN OP SOCIALE MEDIA DOOR VZW KLEINE ELLA. CONCREET GAAT HET OM FB EN INSTAGRAM, VZW KLEINE ELLA EN DE FOTOGRAAF MOGEN ZE OOK GEBRUIKEN OP HUN WEBSITE

NEE

DE VOORNAAM VAN MIJN KIND MAG GEBRUIKT WORDEN BIJ DEZE PUBLICATIES

NEE

DE GEGEVENS VAN MEZELF EN MIJN KIND MOGEN BEWAARD WORDEN GEDURENDE DE PERIODE VAN 1 JAAR

DIT WIL IK NOG KWIJT

AFWERKING BEELDEN

Kleur

Zwart-Wit

Beiden

Voer de code in:

Onze Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.